时至当下，社会办医大家叫得最响的一件事儿就是“非禁即入”，简化审批流程。比如：由过去的“先办医疗机构执业许可证、再办工商执照”，改为“先办工商执照、后办医疗机构执业许可证”。超前的地方，比如深圳市还取消了《医疗机构执业许可证》审批中对医疗机构数量、距离的限制。广东省还提出，可以同时办理土地、规划、医疗机构许可程序，以减少流程上浪费的时间。尽管如此，要想从无到有新建一个三级医院，全部完成土地、规划、环保、人防、消防、医保等审批，依然需要4～5年的持久战。“已经快被折磨死了。走完这一遭，能把人扒层皮。” 西南地区A医院的苏明（应对方要求化名）先生告诉我们。在新建医院的过程中，他全程参与了整个流程的申请，“我们2010年就开始走土地审批，到了2015年才开业。开业一段时间也没有医保。” 好戏在后头No1 土地新建一家医院需要从得到土地开始。目前，社会新建医院可以使用医疗用地或者商业用地。从成本和支出的角度，拿到医疗用地是最优的选择，可在土地价格、水、电费等方面节省一大批开支。就医疗用地来说，医院取得土地的方式有两种，一种是政府划拨土地，一种是出让土地。公立医院大多数为政府划拨土地，民营医院大多数为出让土地。医疗用地出让的程序分为两种类型：一是协议出让，办医方和上级土地局协商好后签订土地协议，不需要公开，但是需上一级批准，在上级批准过程中，协议出让的方式有可能会被否决。二是公开挂牌，任何机构和个人，包括公立医院都可竞争这块土地，国土交易中心需要公示一段时间，比如30天。“挂牌就是公开竞争，任何公司都可以拿到用地。这意味着，有可能被别人抢走。单单是土地，从走流程开始到结束，就花了2年的时间。这还算流程比较快的，如果中间遇到竞争，或者不可控的情况，时间会更长。”苏明说。假如医院有幸拿到了土地，还需要缴纳保证金。通常，保证金额和土地金额相当。比如，假如这块医疗用地需要5000万，那么办医者需要先交纳5000万的保证金，再缴纳5000万的土地款，之后对方再退回保证金。这意味着，办医者要至少准备出双份资金。No2 环评在医院拿到土地后、取得规划之前，医院就可以做环评准备了，内容涉及到污水处理、放射等等。“大概需要6个月的时间，报告几乎是一本厚厚的书，相对比较顺利，给中介的评估费大概花了十几万。” 苏明先生说。 No3 规划和施工 同时，医院的规划方案可以在申请土地的时候，交给规划局过会。主要是看选址合不合适，比如建筑间距、建筑密度、限高、容积率等等（依据当地“城乡规划管理技术规定”），一般在法定时限内能完成，不算复杂。办医者需要申请“项目选址意见书”（比如，法定时限是15～20个工作日），之后再申请《建设用地规划许可证》（一般为7个工作日）和《建设工程规划许可证》（一般为7个工作日），如果办医者的资料准备足够充分，在法定时限内可以办理完手续。施工图审批的单位是住建局，施工图可能会经过反复修改，至少需要6个月的时间。施工图过后，医院还要再请人做深化施工图，完成医院改造。“这样做是为了省钱，施工图请外面的，深化施工图请省里的，否则这个成本要增加一倍。” 苏明说。 嘛事儿？No4 人防和消防这些程序里，最让人头疼的是人防工程。人防工程最大的问题是信息透明度的问题，主管单位为“人民防空办公室”（简称“人防办”），施工图需由指定的设计院来完成。“人防，这是所有程序里最麻烦的一个了。对方承认我们委托的设计院有设计资质，但又说图纸保密，最后还是找了省人防设计院，只有这个单位有资格。反反复复，我们不仅多花了40多万，而且时间拖了很久，前前后后花了1年的时间。”苏明告诉我们。接下来是消防。新医院做消防，不免要进行修改，大约花费6个月的时间。“消防不需要单独支付设计费，已经包含在医院整体设计里面了。”苏明说。No5 执业许可和工商影响医院开业最关键的是《医疗机构执业许可证》。我们了解到，从准备材料到资格证审批，医疗机构执业许可大约需2个月时间。大多数地方，还是按照1994年颁发的《医疗机构管理办法》进行审批的。一般是由卫生监督所负责检查，医政医管部门负责最后盖章审批，法定时限各地不同，一般为30天。对医院来说，最痛苦的是不是30天左右的流程审批时间，而是前期改造。“想办一家三级综合医院，必须按照三级医院的管理办法招聘人、进行科室设置、购买各类大大小小的设备。” 苏明说。查阅《医疗机构管理办法》，三级综合医院床位至少要500张以上，至少需要设置急诊科、内科、外科、妇科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科和预防保健科。医技科室的话，必须设置药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室，等等。“按照这个标准，我们为了达标必须建这些科室、招聘人才。但是大家都明白，有些科室，并不符合我们院内的专科发展方向，为什么我样样都要配齐呢？” 苏明说。不过好的一点是，许多地方已经去掉了医疗机构执业审批资质时，城市医院数量和医院距离之间的限制。工商注册目前比较简单，医疗机构审批已改为后置审批。工商注册完成之后，再申请《医疗机构执业许可证》，法定程序内一般能够完成。 急……不得No6 医保医院开业后，最难的是医保的煎熬。不少地方，医保审批管理已逐渐改为协议管理，而且不把所有制性质作为前置条件，简称为“备案制度”。虽是如此，但要求的材料并没有减少。从考察的时间上，新建医院一般都要运营1年后医保才做审查。第1年，医院在患者来源上都是问题，还要支付所有的人力成本、消耗支出。“我们医院计划开设10个分院，按照这个节奏，我们岂不是要等10年？这多1年，我就要多花1个亿。” 一位院长如此抱怨。对新建医院来说，最难的就是提供所有科室医务人员的执业信息、医生护士比例、床护比。对于大型医院来说，没有客户之前，就要预先支付十几个科室的人力成本，这并不符合市场规律和企业运行规律。在走访过程中，我们也了解到，有的医院会去和其他医院借证，临时把医生的执业地点修改到这里，再给对方一笔钱。医保协议还要求新建医院有一定住院量。“全民医保之下，没有医保就没有人来看病，这是现实。所以，医保协议的这个要求，就是先有鸡还是先有蛋的问题，和无米之炊有什么区别？” 一位工作人员感慨。整体而言，我国新建医院的流程环节过多、审批时间长，即便这些环节可以同时申请，也至少要筹备4、5年的时间。加上信息不透明、医疗机构设置管理落后于市场的发展、医保协议的不合理性，加重了医院在前期的行政成本、运营成本。这几年，尽管我们看到了一些优化审批环节的措施，政策的不公平性和按身份识别的治理理念，依然是导致办医困难最主要的原因。